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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知
日期:2015-12-24 10:16  来源:防城区人社局   作者:   阅读:
 
 

广 西 壮 族 自 治 区

人力资源和社会保障厅文件

 

社发〔201463

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于印发广西北部湾经济区城镇基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法的通知

 

北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:

现将《广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

                               2014年12月31


广西北部湾经济区城镇基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法

第一条  为加强和规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔199914号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20145号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20146号)的有关规定,结合实际,制定本办法。

    第二条  本办法所称的定点医疗机构,是指经各级社会保险行政部门确定定点资格,并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

    第三条  定点医疗机构审查和确定的原则:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本,提高医疗服务质量。

第四条  取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构,可以申请定点医疗机构资格:

(一)综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

(三)综合门诊部、民族医门诊部;

(四)各高等院校、中专技校卫生所、医务室;

(五)专科疾病防治院(所、站);

(六)社区卫生服务机构;

(七)军队(武警部队)主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

(八)国家、自治区规定的其他医疗机构。

第五条  申请定点医疗机构资格应具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》;民营医疗机构须同时取得《营业执照》。

(二)遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的政策、法律、法规,建立完善的医疗服务管理规章制度。

(三)建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度。

(四)无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录;并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

(五)按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

(六)医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生计生部门的规定要求。从提交申请材料之日起,医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3 年以上。

(七)医务人员必须具有符合规定的执业资格证。

(八)依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

(九)社会保险行政部门规定的其他条件。

第六条  符合本办法第五条规定条件并愿意承担城镇基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构,应向所在地社会保险行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

(一)广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表;

(二)《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件;

(三)军队(武警部队)的医疗机构,提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件;

(四)医疗机构等级证明材料;

(五)食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料;

(六)医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度;

(七)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等);

(八)医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料;依法缴纳社会保险费的证明材料;

(九)医疗机构营业场所产权证明或租赁合同;

(十)报送申请定点医疗机构资格的人员,须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件;

(十一)社会保险行政部门规定的其他材料。

第七条  申请材料符合要求的,由社会保险行政部门组织有关人员对申请定点的医疗机构进行核查。社会保险行政部门对符合规定的医疗机构确认定点医疗机构资格。

第八条  社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布及医疗服务需求,与具备定点医疗机构资格的医疗机构签订服务协议,并发放“城镇基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条  定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的,应当在 30日内持新《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门审核备案,并办理相关变更手续;未按规定办理变更手续的,停止服务协议和取消定点资格。

定点医疗机构变更等级或歇业的,应在其行业行政主管部门审核同意后的30日内持新《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案;未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的,停止服务协议。

第十条  定点医疗机构应当遵守以下规定:

(一)坚持“因病施治,合理用药,合理检查,依法收费”的原则,严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的规定。

(二)严格掌握各种疾病辅助检查的适应症,对特殊检查、特殊治疗及转院,按规定办理手续。

(三)加强内部收费管理,各项收费记录清楚,主要收费项目公布在明显的位置,接受参保人员的监督。

(四)严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为,不得自立收费项目,擅自提高收费标准,扩大收费范围,或以其它名义分解收费项目。

(五)严格掌握各种诊疗项目使用的适应症和禁忌症,定点医疗机构同一天行物理治疗和中医及民族医诊疗项目原则上不得超过4项。

(六)对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的,应事先征得参保人员的同意并签字。

第十一条  定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方,参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十二条  定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建账,建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口,实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单及参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十三条  定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度,配备医疗保险专(兼)职管理人员,配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作,定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十四条  人力资源和社会保障部门可会同有关部门加强对定点医疗机构的监督检查。定点医疗机构违反服务协议规定的,由社会保险经办机构按照协议进行处理。

第十五条  在一个自然年度内,定点医疗机构发生以下情形之一,停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改:

(一)社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的;

(二)特殊检查阳性率低于规定的;

(三)超出《医疗机构执业许可证》准许范围提供医疗服务或医师超范围执业的;

(四)由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的;

(五)无合理原因未及时传输医疗保险相关信息,或传输的数据不真实、不准确或不完整的;

(六)存在分解住院、挂床住院的;

(七)推诿病人住院的;

(八)医疗保险收费系统未能专机专用的;

(九)未经申请,擅自改变收费系统终端设备使用地点的;

(十)年度考核不合格的;

(十一)其他违反基本医疗保险规定的行为,造成医疗保险基金损失的。

第十六条  定点医疗机构发生以下情形之一的,终止定点服务协议并向社会公布。

(一)有第十五条情形之一的,且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的;

(二)减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的;

(三)因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的;

(四)将科(诊)室或分支机构以合作等方式对外出租或承包,并为承租(包)科(诊)室或分支机构提供基本医疗保险卡刷卡服务的;

(五)冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的;

(六)利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的;

    (七)被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的;

(八)使用假冒、伪劣药品,或者擅自生产、使用未经批准制剂的;

(九)不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的;

(十)违反基本医疗保险规定的其他行为,在社会上造成重大不良影响,造成医疗保险基金严重损失的;

(十一)连续2年年度考核不合格的。

第十七条  定点医疗机构有第十六条情形、情节严重的,社会保险行政部门可取消其基本医疗保险定点医疗机构资格,并向社会公布;自取消定点资格之日起,医疗机构2年内不得申请基本医疗保险定点医疗机构资格。

第十八条  本办法自201511日起施行。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

  抄送:各市人力资源和社会保障局

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室     201516印发

   
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