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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法的通知
日期:2015-12-24 10:16  来源:防城区人社局   作者:   阅读:
 
 

广 西 壮 族 自 治 区

人力资源和社会保障厅文件

 

桂人社发〔201460

 

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于印发广西北部湾经济区基本医疗保险

定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法的通知

 

北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:

现将《广西北部湾经济区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

                                2014年12月31


广西北部湾经济区基本医疗保险定点医疗机构

医保服务医师管理暂行办法

 

第一章 总 则

 

第一条 为进一步加强定点医疗机构管理,规范医疗保险服务行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗,控制医疗费用的不合理支出,维护参保人员的合法权益,建立和谐的医、保、患关系,保证医疗保险制度的健康平稳运行,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规和有关规定,结合实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于北部湾经济区在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师(以下简称“医保医师”)管理。

第三条 本办法所称医保医师,是指具有执业医师或执业助理医师资格,在定点医疗机构注册、执业并自愿为参保人员提供医疗服务,经社会保险经办机构登记备案的医务人员。

第四条 统筹地区社会保险经办机构负责本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的综合管理及医保医师的考核和日常管理工作。

统筹地区所辖市(县)社会保险经办机构具体负责本市(县)医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。

 

第二章 登记备案

 

第五条 实行医保医师登记备案制度。定点医疗机构应将在本单位注册执业医师或执业助理医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料,报送社会保险经办机构登记备案。

第六条 建立医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后,录入医保医师管理信息库。

第七条 医保医师在提供医疗服务时,需将本人编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

第八条 未经登记备案的医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付(急诊、急救除外)。

第九条 定点医疗机构应及时做好新增医保医师的申请登记和医保医师退休、离岗、调出、变更、注销等申报登记备案手续。

 

第三章  医保医师医疗服务管理

 

第十条 医保医师医疗服务职责:

(一)熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准,自觉履行定点服务协议;  

(二)施诊时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书;

(三)坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不过度治疗,不降低医疗服务质量;

(四)坚持首诊负责制和逐级转诊制,不得推诿拒收危、重病人;不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院;

(五)严格按照临床诊疗规范书写疾病诊断,不提供虚假医疗文书;

(六)严格遵守基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准等政策规定,严格执行参保病人(或近亲属)知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定;

(七)严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。

第十一条 医保医师有下列情形之一的,给予警告,年内累计达2次警告者,暂停医保医师医保服务3个月,所涉及的医疗费用医疗保险基金不予支付:

(一)不核验参保人员社会保障卡或基本医疗保险卡等有效证件,或核验发现参保人员信息有误不及时纠正的;

(二)不因病施治,开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药造成医疗保险基金流失的;

(三)医嘱及处方有不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理治疗的;

(四)不严格按照国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写疾病诊断,人为“诊断升级”的;

(五)拒绝给参保人员提供处方的;

(六)使用自费药品、自费项目不履行告知义务的;

(七)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范,无法辨认的;

(八)拒绝参加医疗保险政策学习培训,对医疗保险政策故意曲解,在参保人员中造成不良影响的;

(九)因服务态度等原因被参保人员投诉,在社会上造成不良后果的;

暂停、取消医保医师资格时间到期的,可由本人提出申请,经社会保险经办机构审查后恢复其医保服务资格。

第十二条 医保医师有下列情形之一的,暂停医保医师医保服务6个月,所涉及的医疗费用医疗保险基金不予支付。

(一)不执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准及医疗保险其他规定,将自费药品、自费项目列入医疗保险基金支付范围的;

(二)将基本医疗保险范围外病种,如将应由工伤生育保险基金支付、第三人负担和公共卫生负担的费用等纳入医疗保险基金支付范围的;

(三)拒收或推诿符合入院条件参保人员的;

(四)挂床住院或降低入院条件的;

(五)分解住院的;

(六)病历记载与发生的医疗费不符,或发生的医疗费与病情不符的;

(七)为非医保医师签名出具医疗保险医疗文书的;

(八)被卫生行政部门暂停医师或助理医师执业活动6个月的(暂停医保医师医保服务时间与其被卫生行政部门暂停医师或助理医师执业活动时间一致)。

暂停、取消医保医师资格时间到期的,可由本人提出申请,经社会保险经办机构审查后恢复其医保服务资格。

第十三条 医保医师有下列情形之一的,终止医保医师医保服务,所涉及的医疗费用医疗保险基金不予支付:

(一)通过伪造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院、虚开医疗费用票据等方式骗取医疗保险基金的;

(二)故意挑动参保人员上访,造成恶劣影响的;

(三)被卫生行政部门吊销医师或助理医师资格证书的;

(四)年内违反第十二条规定累计达2次警告者;

    (五)其他严重违反医疗保险管理规定的。

医师自终止医保医师服务之日起,2年内不得办理医保医师登记。

第十四条 医保医师发生的违规行为,经社会保险经办机构核实后,以书面形式告知定点医疗机构,定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。

第十五条 医保医师违规造成医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构负责追回经济损失;对于违规情节严重的,予以公布,并依法追究责任。

第十六条 定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数30%的(医疗机构或科室在5人以下的,比例为50%),社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议,并将其纳入定点医疗机构分级管理和年度考核。

第十七条 定点医疗机构、医保医师要主动接受社会监督。社会保险经办机构通过采取设立意见箱、公布监督投诉电话、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员的服务情况,定点医疗机构应将本单位医保医师的个人信息和医保服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。

 

第四章   附则

 

第十八条  生育保险医师管理参照本办法执行。

第十九条  本办法自201511日起施行。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

 

  抄送:各市人力资源和社会保障局

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室     2014年1月4印发

 

   
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